Opinione

Aug 18, 2023

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Saggio dell'ospite

Di Liran Einav e Amy Finkelstein

Il dottor Einav è professore di economia a Stanford. Il dottor Finkelstein è professore di economia al Massachusetts Institute of Technology.

Le proposte per la riforma dell’assicurazione sanitaria non mancano e tutte non colgono il punto. Si concentrano invariabilmente sui quasi 30 milioni di americani che non hanno un’assicurazione in un dato momento. Ma la copertura per i moltissimi americani che hanno la fortuna di avere un’assicurazione è profondamente imperfetta.

L’assicurazione sanitaria dovrebbe fornire protezione finanziaria contro i costi medici derivanti da cattive condizioni di salute. Eppure molti assicurati affrontano ancora il rischio di ingenti spese mediche per le loro cure “coperte”. Un team di ricercatori ha stimato che a metà del 2020, le agenzie di recupero crediti detenevano 140 miliardi di dollari in fatture mediche non pagate, riflettendo le cure fornite prima della pandemia di Covid-19. Per mettere quel numero in prospettiva, è più dell'importo trattenuto dalle agenzie di recupero crediti per tutti gli altri debiti al consumo provenienti da fonti non mediche messi insieme. Come economisti che studiano l’assicurazione sanitaria, ciò che abbiamo trovato davvero scioccante è stato il nostro calcolo secondo cui i tre quinti di quel debito erano contratti dalle famiglie con un’assicurazione sanitaria.

Inoltre, in un dato mese, circa l'11% degli americani di età inferiore ai 65 anni non sono assicurati, e più del doppio di quel numero non sarà assicurato per almeno un certo periodo nell'arco di un periodo di due anni. Molti altri affrontano il pericolo costante di perdere la copertura. Perversamente, l’assicurazione sanitaria – il cui scopo è fornire una misura di stabilità in un mondo incerto – è essa stessa altamente incerta. E mentre l’Affordable Care Act ha sostanzialmente ridotto la quota di americani non assicurati in un dato momento, abbiamo scoperto che ha fatto poco per ridurre il rischio di perdita assicurativa tra gli attualmente assicurati.

È forte la tentazione di pensare che riforme incrementali possano affrontare questi problemi. Ad esempio, estendere la copertura a coloro che non dispongono di un’assicurazione formale; assicurarsi che tutti i piani assicurativi soddisfino alcuni standard minimi; cambiare le leggi in modo che le persone non corrano il rischio di perdere la copertura assicurativa sanitaria quando si ammalano, quando guariscono (sì, può succedere) o quando cambiano lavoro, partoriscono o si trasferiscono.

Ma queste riforme incrementali non funzioneranno. Oltre mezzo secolo di politiche frammentarie e ben intenzionate ha reso chiaro che continuare questo approccio rappresenta il trionfo della speranza sull’esperienza, per prendere in prestito una descrizione dei secondi matrimoni comunemente attribuita a Oscar Wilde.

Il rischio di perdere la copertura è una conseguenza inevitabile della mancanza di copertura universale. Ogni volta che ci sono percorsi diversi per l’idoneità, ci saranno molte persone che non riescono a trovare il proprio percorso.

Circa sei americani su dieci non assicurati hanno diritto a una copertura assicurativa gratuita o fortemente scontata. Eppure rimangono non assicurati. La mancanza di informazioni su quali programmi siano idonei tra la gamma, insieme alle difficoltà di presentare domanda e dimostrare l'idoneità, significano che i programmi di copertura sono destinati a fornire meno di quanto potrebbero.

L'unica soluzione è la copertura universale, automatica, gratuita e base.

Automatico perché quando chiediamo alle persone di iscriversi, non tutti lo fanno. L’esperienza con il mandato di assicurazione sanitaria ai sensi dell’Affordable Care Act lo dimostra chiaramente.

La copertura deve essere gratuita presso il punto di cura – senza co-pagamenti o franchigie – perché lasciare i pazienti in difficoltà per ingenti spese mediche è contrario allo scopo dell’assicurazione. Una replica naturale è quella di optare per piccoli ticket – un ticket di 5 dollari per i farmaci soggetti a prescrizione o 20 dollari per una visita medica – in modo che i pazienti facciano scelte più giudiziose su quando consultare un operatore sanitario. Gli economisti predicano le virtù di questo approccio da generazioni.

Ma si scopre che c'è un importante problema pratico nel chiedere ai pazienti di pagare anche un importo molto piccolo per alcune delle loro cure universalmente coperte: ci saranno sempre persone che non potranno gestire nemmeno i modesti co-pagamenti. La Gran Bretagna, ad esempio, ha introdotto ticket per i farmaci soggetti a prescrizione, ma poi ha anche creato programmi per coprire tali ticket per la maggior parte dei pazienti: anziani e giovani, studenti, veterani e coloro che sono incinti, a basso reddito o affetti da determinate malattie. Nel complesso, circa il 90% delle prescrizioni sono esentate dal ticket e dispensate gratuitamente. Il risultato netto è stato quello di aggiungere problemi per i pazienti e costi amministrativi per il governo, con un impatto minimo sulla quota dei pazienti sui costi sanitari totali o sulla spesa sanitaria nazionale totale.